内镜黏膜下剥离术

    内镜粘膜下剥离术(ESD)是在内镜黏膜切除术（EMR）的基础上发展而来的新技术，治疗主要针对于早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射的基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术，通过ESD可以完整的切除病变，达到根治消除消化道肿瘤的效果。

    适应症：一、食管病变

    （一）Barrett食管；（二）早期食管癌：局限在粘膜层没有淋巴结转移的黏膜下层早期食管癌；（三）食管癌前病变：直径<2cm的病灶采用EMR，直径>2cm的病灶推荐采用ESD；（四）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。

    二、胃病变

    （一）早期胃癌：1.肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型的粘膜内癌。2.不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型的粘膜内癌。3.肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型的粘膜内癌。4.肿瘤直径≤3cm，无合并存在溃疡的分化型的粘膜1癌；（二）癌前病变直径<2cm的病灶采用EMR，直径>2cm的病灶推荐采用ESD；（三）良性肿瘤，如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。

    三、大肠病变

    （一）巨大平坦息肉，直径<2cm的病灶采用EMR，直径>2cm的病灶推荐采用ESD。可一次性完整切除病灶，降低复发率；（二）粘膜下肿瘤，来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离，来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离；（三）类癌，尚未累及肌层的直径<2cm的类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。

    禁忌症：严重的心肺疾病，血液病，凝血功能障碍，病变抬举症阴性，不具备无痛内镜条件的医疗机构，一般状况差的患者，不主张ESD治疗。

内镜下食管、胃、肠粘膜下剥离术(ESD)的护理

    一、术前护理

    （一）签署手术同意书

    （二）心理护理

    （三）患者准备：

    1.核对患者资料。

    2.了解患者用药情况，注意近期是否服用阿司匹林、非甾体药物和抗血小板凝集药物，应停用7~10d后才行ESD术。

    3.检查血常规、血型、凝血四项及心电图。

    4.上消化道病变者，术前禁饮食6~8h，患者做胃镜的过程中勿吞咽口水，以免引起呛咳或误吸。

    5.水样便，如肠道准备欠佳者，再次清洁灌肠，确定干净后方可进行检查。对于便秘者，需术前2d服用缓泻剂。

    6.检查前留置针保留静脉通路，便于注射药物和抢救时用。

    7.患者检查前需换上肠镜专用检查裤，左侧卧位卧于检查床上，膝盖弯至胸部，利于肠镜检查，注意增加患者的舒适感和保护隐私。

    （四）术前用药：肌注丁溴东莨菪碱和地西泮，上消化道病变者口服祛泡剂。

    （五）准备好抢救药品和器材。

    （六）小儿、耐受性差及不合作者可申请在麻醉下进行。

    二、术后护理

    （一）心理护理

    （二）一般生活指导 

   1.绝对卧床休息3~7d，手术中出血者延长卧床天数。避免用力过猛的动作。护士要反复宣教术后1w内卧床休息与疾病康复重要性及治疗目的，卧床休息可减少机体能量消耗，有利于体能的恢复，严防术后出血或穿孔，确保治疗护理效果。为保证患者休息和睡眠，治疗和护理集中进行。

    2.对于上消化道病变患者，需解释可能在1~2d内有短暂的咽痛及咽喉壁异物感，必要时可用温盐水漱口或应用草珊瑚含片，数天后症状可自行消失，加强口腔卫生，避免感染。

    （三）严密监护

    1.严密观察血液、脉搏、呼吸、意识、尿量及一般情况的变化，特别是血压、脉搏的变化可直接反应有无出血及出血程度。

    2.观察呕血或黑便的次数、量、性状及伴随症状。3d内观察大便颜色。

    3.术后及时给予静脉输液。

    （四）饮食护理：严格禁食2~3d，若无腹痛及便血等症状，48h后进流质饮食，72h后进无渣饮食1w。

    （五）睡眠护理：良好的修养华宁，保持情绪稳定，保证足够的休息。

    三、并发症的预防及处理

    （一）出血：出血率高达75%，出血量在200~600ml，出血主要发生于游离病灶做粘膜下层切割分离时术后出血，出血量大，行内镜下止血，如内镜下止血不成功，需及时行外科手术止血。

    （二）穿孔：最严重的并发症，及时进行胃肠减压，肛管排气、禁食、禁水等处理，及时行急诊手术修复穿口。

    四、出院后的健康指导

    （一）嘱患者食物选择清淡、少油腻、少刺激性、易消化为主。少食多餐、定时定量、避免暴饮暴食。病情一般者，采用少渣半流质饮食，一日五餐。进入恢复期时，可食用少渣软饭，一日四餐为宜。如热量摄入不足，可用干稀搭配的加餐方法补充，如牛奶1杯加饼干2片、麦乳精1杯、煮鸡蛋1个等。食物的制作要细、碎、软、烂。烹调的方法多采用蒸煮炖烩炜等。食物不含粗纤维的蔬菜和水果，如嫩黄瓜、西红柿、冬瓜、嫩白菜、土豆、胡萝卜等。烹制时应切细丝、小丁、薄片、煮熟、有的制成泥，食用时去皮籽，并养成细嚼慢咽的习惯。

    （二）参加力所能及的体育锻炼，增强体质，提高抵抗力，可参加一些轻体力活动，如散步、种花、打太极等，避免剧烈活动。

    （三）保持心情舒畅，情绪稳定，学会自我调控和驾驭好心情，理智的对待各种刺激，以“心无其心，百病不生”健心哲理，养成不以物喜、不为己悲、乐观开朗、宽容豁达，淡泊宁静的性格。

    （四）保持大便通畅，避免大便干结和增加负压的罂粟，多吃香蕉、广柑、梨、桃、杨梅、菠菜、核桃、黑芝麻；多饮水；便秘者可使用缓泻剂，避免腹泻。

    （五）告知患者重视自己有规律的生活，按时作息、劳逸结合、保证充足的睡眠，提到机体免疫力。

    （六）内镜下食管、胃、肠粘膜剥离切除术后一般主张通畅在第6及第12个月复查内镜1次，以后5年内每年内镜随访加活检1次。在根据病情决定下1次复查时间。

    （七）教会患者及家属早期识别异常情况及应急措施，如腹痛、恶心、呕吐或便血，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，立即到就近医院就诊，使患者对自己的疾病有充分的认识。（ 消化一病区 曲琳琳）