从开放到腔镜——胸部疾病手术治疗的演变历程

随着科技的发展，胸部疾病的手术治疗逐步实现了微创化，而腔镜手术则是属于微创手术的一个门类。胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS)是以电子显示系统为特征，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。

首先说常规开放手术，开放手术与微创手术是平等地位的名词，经过百余年的发展，它已经十分成熟。其主要特点是切口相对较大（相对微创手术而言）、在肉眼直视下进行操作、以手工操作为主，也就是医生眼睛盯着手术切口视野操作。这是现代外科的基础手术方式，手术质量稳定可靠，许多在微创的方式下难以完成的手术均可以在开放的方式下完成，在胸部疾病的治疗中具有重要地位。缺点是开胸手术创伤较大，由于胸部的手术需要从骨性胸廓的肋间进入，撑开切口操作，往往需要切口比较长才能撑开足够的操作空间，胸壁损伤严重，而且需切断胸壁的各层肌肉，撑开肋间的过程部分病人会造成肋骨骨折。而在腔镜手术得到普及发展之前，前纵隔的肿瘤例如胸腺瘤等不适合从肋间切口进胸的手术则需以电锯劈开胸骨操作，创伤更大。开放手术术后病人卧床的时间相对比较长，而且术后会出现长期胸壁疼痛、麻木等不适症状。部分病人术后会因疼痛导致手术侧上肢活动减少出现肩关节的活动障碍。

微创手术的发展经历了大致两个阶段：第一个阶段是高科技手术器械的介入使得切口逐渐变小的阶段。这些高科技手术器械的出现极大地便利了手术过程，使得手术在更小的切口下即可完成，手术过程也变得更加顺畅。但在这个阶段的微创还不是现代意义上的微创，我们的眼睛还要经过切口直接观察手术区域，因此我们有些学者习惯性地称之为“小切口”时代。与传统开放手术相比手术创伤已经减小。

真正使微创成为主流的转折点是电子显示系统的出现，也就是咱们常听到的腹腔镜、胸腔镜等等。在这些电子显示系统发展十分迅速，使得外科医生们可以通过屏幕更清楚地看到手术区域的细节。于是医生的视线开始离开手术患者转向监视屏幕，为适应手术方式的转变适用于腔镜的手术器械也在应用中得以改进，迅速推动了腔镜手术的普及发展。手术切口终于从“口”的级别缩小到了“孔”的级别。

腔镜下肺微创手术，在我国始于上世纪90年代。随着微创技术的发展，微创手术的器械为适应手术的需要而不断创新和改进。手术切口有四孔、三孔、二孔和单孔法等不同。胸腔镜的使用由最早在小切口中仅起到手电筒式照明的作用，过渡到望远镜式观察肺手术野，到目前在电视屏幕上起到放大镜作用，可以观察精细结构和进行具体的操作。随着操作技术的成熟，在胸部肿瘤的治疗中，胸腔镜下清扫淋巴结比常规手术看得更清楚，所以能清扫得更彻底，在胸腺瘤合并肌无力对前纵隔脂肪的清扫中也具有巨大优势。随着腔镜下缝合技术的掌握，近年来在肺癌手术治疗中相继开展了肺袖式切除后支气管和血管的重建吻合，更好地体现了最大程度切除病灶和最大限度保留肺功能的肺手术原则。

胸腔镜的手术在肺癌、食管癌、纵膈肿瘤等胸部疾病的治疗中都已得到良好应用。 过去有专家称“微创技术是传统技术有益补充”，现在时过境迁，随着腔镜手术的发展，传统开放手术已经成了微创手术的补充，在许多医院的胸外科腔镜手术已经远远超过了常规手术，手术时间明显缩短，甚至许多疑难手术也都能在腔镜下完成。

胸腔镜手术目前的前沿方向是胸壁切除和重建，肌瓣转移，袖式成形，以及单孔技术的使用。微创手术和开放手术的关键都是安全，解决问题并确保病人安全康复，孔的多少仅是途径，安全、彻底切除肿瘤才是目的。随着麻醉技术的进步和快速康复技术的发展应用，自主呼吸、免管麻醉等的综合处理手段致病人的创伤更为减小，外科手术的发展将更安全、更微创。 

作者简介：

唐健，男，副主任医师，于2016年7月由解放军总医院第一附属医院（解放军304医院）进入滨州医学院烟台附属医院胸外科工作，熟练完成胸腔镜下肺叶及肺段切除、全肺切除术、食管癌及贲门癌手术、纵隔肿瘤切除术等胸部手术。手术创伤降低的同时提高了患者的生活质量，为术后快速恢复及进一步综合治疗创造了有利条件。2016年获第二届胸腔镜肺癌手术视频赛优秀奖。中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目注册医生。