埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）

国卫发明电〔2014〕69号

 

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：

为做好国内可能出现的埃博拉出血热病例医疗救治准备工作，现将有关要求通知如下：

一、高度重视医疗救治准备工作

各地卫生计生行政部门，特别是与疫情发生地有人员往来的口岸地区卫生计生部门要高度重视埃博拉出血热疫情防控和医疗救治准备工作，加强与口岸卫生检疫、民航等部门的沟通与联动，切实落实埃博拉出血热各项防控措施，保障人民群众生命安全。

二、做好医疗救治的医疗资源准备

各地卫生计生行政部门要按照我委印发的有关通知和技术方案要求，加强医疗救治医疗资源准备工作。一是加强定点医院的设置、指导和管理。为定点医院配备必要的药品、消毒和个人防护用品。二是做好患者转运车辆等准备。按照我委有关要求，为承担患者转运任务的急救中心配备负压救护车、移动式负压隔离舱、消毒及防护用品等设备设施和物资。三是做好定点医院设施准备。按照我委有关要求，定点医院要有符合传染病防护要求的隔离区域和负压病房，开展病例临床检验配备必要的生物安全防护设备设施、检测设备、试剂盒耗材。

三、做好医院感染预防与控制工作

各地卫生计生行政部门要指导定点医院严格落实《医疗机构传染病预检分诊管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《埃博拉出血热医院感染预防与控制技术指南（第一版）》等文件要求。定点医院应当根据埃博拉出血热流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际情况，建立预警机制，制定应急预案和工作流程，做好发热病人预检分诊工作，在标准预防的基础上采取接触隔离及飞沫隔离措施，并做好医疗废弃物处理等工作，工作中加强个人防护，全力降低病毒院内传播的风险。

四、加强培训，科学有效开展诊疗工作

为有效应对埃博拉出血热，我委组织对《埃博拉出血热诊疗方案》（国卫发明电〔2014〕39号）和《埃博拉出血热相关病例诊断和处置路径》（国卫发明电〔2014〕39号）进行了修订完善，形成了《埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）》（见附件）。各地卫生计生行政部门要对定点医院医务人员和可能参与埃博拉出血热患者诊疗工作的人员开展全员培训，重点加强院感防控和诊疗方案培训，提高定点医院埃博拉出血热诊疗能力。指导定点医院在做好个人防护的基础上，科学开展可能出现的埃博拉出血热患者诊断、管理和治疗工作。

五、妥善做好患者转运协调与衔接工作

各地卫生计生行政部门要按照我委印发的《埃博拉出血热病例转运工作方案》，组织急救中心做好埃博拉出血热患者转运准备工作。要加强与口岸卫生检疫、军队卫生部门的沟通，做好患者转运的协调与衔接工作，保障转运安全。

请各省级卫生计生行政部门按照本通知要求做好准备，确保发生疫情后能够立即启动相关工作。

联 系 人：医政医管局 张竞由、王斐

联系电话：010-68792097、68791889

传    真：010-69792963

邮    箱：bmaylzyc@163.com

 

附件：埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）.doc

                      

国家卫生计生委办公厅

                         2014年10月16日

 

埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）

    埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种急性传染病。主要通过接触病人或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、呕吐、腹泻、出血和多脏器损害，病死率高，目前在西非流行的扎伊尔型病死率为53%。

    本病于1976年在非洲首次发现，主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚等非洲国家流行。2013年12月几内亚出现埃博拉出血热疫情，逐渐蔓延至利比里亚、塞拉利昂，并有病例输入至尼日利亚、塞内加尔、美国、西班牙。截至2014年10月8日，各国共报告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亚和塞内加尔分别自9月5日和8月29日之后无新发病例报告。9月初刚果共和国出现一起埃博拉出血热暴发疫情，共计报告71例，其中死亡43例，经世界卫生组织确认，此起疫情与西非没有关联。

一、病原学

埃博拉病毒属丝状病毒科，为不分节段的单股负链RNA病毒。病毒呈长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。毒粒长度平均1000nm，直径约100nm。病毒有脂质包膜，包膜上有呈刷状排列的突起，主要由病毒糖蛋白组成。埃博拉病毒基因组是不分节段的负链RNA，大小为18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。

埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖，对Vero和Hela等细胞敏感。

埃博拉病毒可分为本迪布焦型、扎伊尔型、莱斯顿型、苏丹型和塔伊森林型。其中扎伊尔型毒力最强，苏丹型次之，莱斯顿型对人不致病。不同亚型病毒基因组核苷酸构成差异较大，但同一亚型的病毒基因组相对稳定。

埃博拉病毒对热有中度抵抗力，在室温及4℃存放1个月后，感染性无明显变化，60℃灭活病毒需要1小时，100℃5分钟即可灭活。该病毒对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。

二、流行病学特征

   （一）传染源。

埃博拉出血热的患者是主要传染源，尚未发现潜伏期病人有传染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。

目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚。

（二）传播途径。

接触传播是本病最主要的传播途径。可以通过接触病人和被感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物感染。

病人感染后血液和体液中可维持很高的病毒含量。医护人员、病人家属或其他密切接触者在治疗、护理病人或处理病人尸体过程中，如果没有严格的防护措施，容易受到感染。

虽然尚未证实空气传播的病例发生，但应予以警惕，做好防护。

据文献报道，埃博拉出血热患者的精液、乳汁中可分离到病毒，故存在相关途径传播的可能性。

    （三）人群易感性。

人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人，可能与其暴露或接触机会较多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异。

三、发病机制与病理改变

关于发病机制和病理改变研究较少。

埃博拉病毒具有广泛的细胞嗜性。病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统的细胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。从MPS细胞释放的病毒可以感染相邻的细胞，包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细胞等。感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括白细胞介素2、6、8和肿瘤坏死因子（TNF）等。这些细胞活性物质可增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，引起弥散性血管内凝血（DIC）、休克，最终导致多器官功能衰竭。

主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血，多器官可以见到灶性坏死。

四、临床表现

潜伏期：2-21天，一般为5-12天。

感染埃博拉病毒后可不发病或呈轻型，非重病患者发病后2周逐渐恢复。

（一）初期。

典型病例急性起病，临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2-3天后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现，半数患者有咽痛及咳嗽。

病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿。

（二）极期。

病程4-5天进入极期，可出现神志的改变，如谵妄、嗜睡等，重症患者在发病数日可出现咯血，鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿，少数患者出血严重，多为病程后期继发弥漫性血管内凝血（DIC）。并可因出血、肝肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。

病程5-7日可出现麻疹样皮疹，以肩部、手心和脚掌多见，数天后消退并脱屑,部分患者可较长期地留有皮肤的改变。

由于病毒持续存在于精液中，也可引起睾丸炎、睾丸萎缩等迟发症。

90%的死亡患者在发病后12天内死亡(7-14天)。

五、实验室检查

   （一）一般检查。

血常规：早期白细胞减少和淋巴细胞减少，随后出现中性粒细胞升高和核左移。血小板可减少。

尿常规：早期可有蛋白尿。

生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。

凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长，纤维蛋白降解产物升高，表现为弥散性血管内凝血（DIC）。

   （二）血清学检查。

1.血清特异性IgM抗体检测：多采用IgM捕捉ELISA法检测。

2.血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法检测。

   （三）病原学检查。

1.病毒抗原检测：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。

2.核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的病人血清中可检测到病毒核酸。

3.病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。

六、诊断和鉴别诊断

    （一）诊断依据。

应根据流行病学史、临床表现和相关病原学检查综合判断。流行病学史依据为： 

1.发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史；

2.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等；

3.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。

     （二）病例定义。

1.留观病例。

具备上述流行病学史中第2、3项中任何一项，并且体温＞37.3℃者；具备上述流行病学史中第1项，并且体温≥38.6℃者。

2.疑似病例。

具备上述流行病学史中符合流行病学史第2、3中任何一项，并且符合以下三种情形之一者： 

（1）体温≥38.6℃，出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；

（2）发热伴不明原因出血；

（3）不明原因猝死。

3.确诊病例。

（2）病毒抗原检测阳性：采集患者血液等标本，用ELISA等方法检测病毒抗原；

（3）分离到病毒：采集患者血液等标本，用Vero、Hela等细胞进行病毒分离；

（4）血清特异性IgM抗体检测阳性；双份血清特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高；

（5）组织中病原学检测阳性。 

（三）鉴别诊断。

需要和以下疾病进行鉴别诊断：

1.马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。

2.伤寒。

3.恶性疟疾。

4.其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。

七、病例处置流程

（一）留观病例。

1.符合流行病学史第2、3项的留观病例，按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。及时采集标本，按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验；按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。 

符合下列条件之一者可解除留观： 

（1）体温恢复正常，核酸检测结果阴性； 

（2）若发热已超过72小时，核酸检测结果阴性；

（3）仍发热但不足72小时，第一次核酸检测阴性，需待发热达72小时后再次进行核酸检测，结果阴性。 

2.对仅符合流行病学史中第（1）项标准的留观病例，按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。

符合下列条件之一者可解除留观：

（1）诊断为其它疾病者，按照所诊断的疾病进行管理和治疗；

（2）体温在72小时内恢复正常者；

（3）发热已超过72小时，而且不能明确诊断为其它疾病的，进行核酸检测结果阴性。

（二）疑似病例。 

    3.若发热不足72小时，病原学检测阴性，需待发热达72小时后再次进行病原学检测，仍阴性者排除诊断，解除隔离。

    （三）确诊病例解除隔离治疗的条件。 

    连续两次血液标本核酸检测阴性。 

    临床医师可视患者实际情况，安排其适时出院。

八、治疗

尚无特异性治疗措施，主要是对症和支持治疗，注意水、电解质平衡，预防和控制出血，控制继发感染，治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。一般支持对症治疗：卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。

补液治疗：有证据表明，早期补液，维持水电解质和酸碱平衡治疗，可明显提高存活率。可使用平衡盐液，维持有效血容量；加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。

保肝抗炎治疗：应用甘草酸制剂。

出血的治疗：止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。

预防及控制继发感染：应减少不必要的有创操作，严格无菌操作，及时发现继发感染。一旦发生继发感染，应早期经验性应用抗生素。

肾功能衰竭的治疗：必要时行血液净化治疗。

呼吸衰竭的治疗：及时行氧疗等呼吸功能治疗。

病原学治疗：未经过人体学试验的三联单克隆抗体（ZMapp），在紧急状态下被批准用于埃博拉出血热患者的治疗。目前已有7人接受此治疗，5人获得较好疗效；恢复期血清治疗曾在小范围内应用，亦似有较好的效果，但和ZMapp一样，还有待于在应用时机、不良反应等方面做进一步观察，目前无法推广应用。