我院医务处运行病历质控工作成效显著

发布日期：2014-03-07 来源：医务处作者：医务处责任编辑：滨医烟台附属医院审核人：滨医烟台附属医院浏览次数：次

实施运行病历质控注重过程质量监管

美国医疗质量管理之父多那比第安在其医疗质量三维内涵中指出，医疗质量包括三个部分：基础质量（结构质量）、过程质量和终末质量。基础质量即医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率，过程质量即医疗机构动态运行的质量与效率之概括，终末质量即对医疗机构结构与运行最终质量的测度，主要通过各种终末数据来体现。三者相辅相成，构成医疗质量的PDCA循环。

    近年，我院高度重视医疗质量管理各个环节监控，为进一步强化过程质量监管，于2013年10月正式成立了烟台附院运行病历质控部，并在烟威地区首创住院总医师质控运行病历模式。通过3个多月的运行，对近5000份运行病历实施了动态监控，极大提高了运行病历质量，实现了医疗质量各环节的无缝隙监控，同时，运行病历质控充分结合终末病历质量监管，基本实现了医疗质量管理的PDCA循环。
    一、成立运行病历质控部，奠定运行病历质控架构基础
    运行病历质控部的成立标志着我院基础质量监管架构的进一步完善，为全院运行电子病历质控打下了坚实的基础。过去对运行病历的质控多采取现场抽查模式，带有很大的随机性，缺乏科学性及严谨性，不能真实反应运行质量客观实际，也做不到运行病历的全方位监管。运行病历质控部的成立使得运行病历监管更加科学、严谨、精细，实现了运行病历的全过程全环节监管。具体做法是，成立专门的运行病历质控部，充分运用信息化管理手段，由全院23名临床住院总医师轮流质控全院住院超过三天以上的运行住院病历，设置5台电脑与内网连接，随时可以调阅在院病人的电子病历系统、医嘱系统、LIS系统等数据信息，通过对病历文书书写时间质控及内容质控、诊疗方案、会诊质量、单病种及临床路径监管、危急值报告、抗生素合理应用、手术分级管理、不良事件反馈、输血管理、激素使用、医患沟通、合理用药及上月终末病历质量检查中发现的共性问题等进行有针对性的检查、反馈、整改、提高，实现住院医疗质量管理的PDCA循环。
    二、运行病历质控落到实处，强化人员培训是关键
    要使运行病历质控落到实处，真正做到科学、严谨、规范、精细，拥有一批高素质的质控人员是关键。我院运行病历质控部在烟威地区首家采用住院总医师监管模式，即由临床科室住院总医师担任运行病历质控员，任期一年。为了保证质控效果，首先要进行人员培训，让23个质控员熟知医院管理的基本知识，培训内容包括：山东省病历书写基本规范（2010版）、医保相关知识、三甲评审医疗质控材料、抗生素及输血管理内容、危急值报告及不良事件反馈、医院十五项核心医疗制度、临床路径及单病种质控要求、手术分级管理规定等。第一周首先由医院医疗质控专家现场示范，然后由质控员逐步掌握各种质控要求。23个质控员要求都是高年资住院或主治医师资格，通过运行病历适时监控，实现了监管者和被监管者的良性互动，对带动本科室医疗质量的全面提升起到了很好的促进作用。
    三、即时反馈与定期总结相结合，质量管理与绩效管理相挂钩
    运行病历质控部充分运用信息化管理手段，实现了科学管理、规范管理与精细管理有机结合。23个质控员统一排班，5个人一组定时轮换，对住院病人实施全方位无缝隙监管，检查到缺陷即时反馈，每天检查情况由医务处专人负责统计整理，每周进行一次梳理和总结，每月进行一次数据统计与分析，每季度进行一次讨论与整改，除了每天的即时反馈外，每周每月每季度都要定期反馈给院领导、各级职能部门及各临床科主任。每月的运行病历质控平均成绩与当月的终末质量检查成绩各占50%，相加后即为当月该科室病历质量成绩，病历质量成绩与科室奖金相挂钩，实现了质量管理与绩效管理的有机统一。
    四、时间与内涵相结合，形式与内容相统一
    运行病历的质控包括两个部分，一是基于各个时间节点的时间质控，二是基于病历书写规范的内涵质控，这两方面相辅相成，共同构成运行病历质控的实际内涵。时间节点质控方面可以通过信息化手段实现自动监控，根据病历书写规范及要求，在病历书写的各个时间节点设置红绿灯，超过这一关节点没有及时完成，电子病历系统就会自动提示并自动扣分。但信息化手段再科学再进步也不能代替人工的内涵质控，在运行病历质控部成立之前，个别医师为了应对系统的自动监控，采取随便点点或写几个不相干的字符进行应付，因为系统不能识别具体内容；运行病历质控部成立之后，这种现象完全杜绝，因为发现消极应付的加倍处罚。内涵质控方面要靠人工细致检查进行督导完善。
    五、运行质控与终末质控相结合，实现医疗质量管理PDCA循环
    运行病历质控与终末病历质控相辅相成、有机统一，实现医疗质量管理的PDCA循环。通过运行病历质控切实提高过程质量，极大促进终末病历质量提升，同时通过终末病历质量监管及时发现运行病历质控中的缺陷与不足，再通过运行病历质控有针对性地改进和提高，也会极大提升运行病历质量，运行病历质控与终末质量质控有机统一、缺一不可，构成医疗质量管理的PDCA良性循环。
    医疗质量是医院的生命线，是医院管理永恒的主题，随着科学的发展与进步，医院管理也越来越需要信息化手段作支撑，依托医院信息化平台逐步实现医疗管理的科学化、规范化及精细化。